Paramètres du certificat médical Covid-19
Médecin
Patient
Infection Covid-19
Situation et aptitudes
Informations complémentaires
Dr __________________________ __________________________ Tél. : ___________________

CERTIFICAT MÉDICAL

Attestant d’une infection par la Covid-19 (SARS-CoV-2)
Identité du patient
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Constat médical

Je soussigné(e), Dr , certifie avoir examiné ce jour le(la) patient(e) susnommé(e) et atteste qu’il(elle) a présenté une infection par la Covid-19 (SARS-CoV-2).

Date d’apparition des premiers symptômes :
Date du test positif :
Type de test :
PCR Test antigénique Autre : ____________________________
Situation à la date du certificat
Le(la) patient(e) est actuellement en cours d’isolement.
Le(la) patient(e) a terminé sa période d’isolement recommandée.
Le(la) patient(e) est apte à reprendre :
le travail
les activités scolaires / universitaires
les activités sportives
autres : ____________________________________________
Commentaires / Recommandations
Ce certificat est établi à la demande de l’intéressé(e) et remis en main propre pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à , le
Signature et cachet du médecin :